Με τον όρο βρογχοκήλη περιγράφεται η αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα, πέραν των φυσιολογικών ορίων, μια κατάσταση που εμφανίζεται πολύ πιο συχνά στις γυναίκες σε σύγκριση με τον ανδρικό πληθυσμό. Αν και αρχικά, η βρογχοκήλη δεν προκαλεί συμπτώματα στον ασθενή, η σταδιακή αύξηση του μεγέθους της δύναται να οδηγήσει στην εμφάνιση ενοχλήσεων, όπως βήχας, αίσθημα βάρους ή πίεσης στον τράχηλο, ή ακόμη και να δυσκολέψει την αναπνοή και την κατάποση του ασθενούς. Ο Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών), κ. Γιώργος Σακοράφας, μας ενημερώνει για τα εργαλεία που διαθέτουμε για τη διάγνωση του προβλήματος, καθώς και για την αντιμετώπισή του, εξηγώντας μας σε ποιες περιπτώσεις το χειρουργείο είναι μονόδρομος.
Τι είναι η βρογχοκήλη και πού οφείλεται;
O όρος «βρογχοκήλη» είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει την αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα, σε μέγεθος μεγαλύτερο του φυσιολογικού. Ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από δύο λοβούς, τον δεξιό και τον αριστερό (συχνά υπάρχει και ο λεγόμενος πυραμοειδής λοβός). Οι συνήθεις (φυσιολογικές) διαστάσεις του κάθε λοβού του θυρεοειδούς αδένα είναι 4 – 5 cm (επιμήκης ή κεφαλοουραία διάμετρος), 1 – 2 cm (εγκάρσια διάμετρος) και 0.8 – 2 cm (προσθιοπισθία διάμετρος). Το φυσιολογικό μέγεθος του θυρεοειδούς ποικίλει εντούτοις ανάλογα με τον σωματότυπο του ασθενούς (μεγαλύτερες φυσιολογικές διαστάσεις σε μεγαλόσωμα άτομα). Στην βρογχοκήλη παρατηρείται αύξηση συνήθως όλων των διαστάσεων του ενός ή και των δύο (συνηθέστερα) λοβών.
Ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να διογκωθεί σαν μία απάντηση σε διάφορα φυσιολογικά ή παθολογικά ερεθίσματα. Για παράδειγμα, διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη) μπορεί να εμφανιστεί τόσο στην εφηβεία όσο και στη διάρκεια της κύησης και σε αυτή την περίπτωση η βρογχοκήλη δεν θεωρείται παθολογικό εύρημα (‘φυσιολογική’ βρογχοκήλη). Συχνά η βρογχοκήλη οφείλεται σε έλλειμμα ιωδίου στη διατροφή (ιωδοπενία). Η ιωδοπενία είναι ένα συχνό πρόβλημα σε υπό ανάπτυξη χώρες. Η βρογχοκήλη επίσης μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς αδένα, δηλαδή σε υπερθυρεοειδισμό, και σε αυτή την περίπτωση περιγράφεται με τον όρο «τοξική βρογχοκήλη». Επιμέρους αιτιολογίες της τοξικής βρογχοκήλης είναι η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (γνωστή και σαν νόσος Graves’) και η πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη (που χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών όζων). Η βρογχοκήλη τέλος, μπορεί να οφείλεται (αρκετά συχνά), στην παρουσία όζων θυρεοειδούς που συχνά είναι ποικίλου μεγέθους και εντοπίζονται και στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς, χωρίς εντούτοις να συνοδεύονται από υπερθυρεοειδισμό (χωρίς δηλαδή αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς αδένα). Στην τελευταία αυτή περίπτωση η βρογχοκήλη περιγράφεται με τον όρο απλή (μη τοξική) πολυοζώδης βρογχοκήλη. Αν η βρογχοκήλη οφείλεται σε ομοιόμορφης υφής αύξηση των διαστάσεων των όζων του θυρεοειδούς (χωρίς δηλαδή παρουσία όζων και χωρίς υπερθυρεοειδισμό) τότε, χαρακτηρίζεται σαν απλή (μη τοξική) διάχυτη βρογχοκήλη. Αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να παρατηρηθεί και σε περιπτώσεις διήθησής του από διάφορες νεοπλασματικές παθήσεις (΄καρκίνο’) . Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να μη διαφύγει της προσοχής τυχόν υποκείμενος καρκίνος. Οι θυρεοειδίτιδες (και συνηθέστερα η θυρεοειδίτιδα Hashimoto) μπορεί να προκαλέσει αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα (βρογχοκήλη). Στην εμφάνιση της βρογχοκήλης μπορεί επίσης να εμπλέκονται γενετικοί παράγοντες, καθώς βρογχοκήλη μπορεί να παρατηρείται με αυξημένη συχνότητα στα μέλη μιας οικογένειας. Τέλος, η βρογχοκήλη μπορεί να οφείλεται στη δράση διαφόρων ουσιών, τροφών ή φαρμάκων. Οι ουσίες αυτές (τροφές ή φάρμακα) περιγράφονται ως ‘βρογχοκηλογόνες’. Παραδείγματα βρογχοκηλογόνων ουσιών, τροφών και φαρμάκων είναι το λίθιο, η αμιοδαρόνη, προϊόντα σόγιας, μπρόκολο, λάχανο, κουνουπίδι κλπ.
Γιατί συχνά αναφέρεται ως «γυναικεία πάθηση»;
Η βρογχοκήλη αναφέρεται ως “γυναικεία πάθηση” γιατί είναι αρκετά πιο συχνή στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Από τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται ότι η βρογχοκήλη παρατηρείται τέσσερις φορές πιο συχνά στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, διόγκωση του θυρεοειδούς παρατηρείται επίσης συχνά στην διάρκεια της εγκυμοσύνης (‘φυσιολογική’ βρογχοκήλη). Η θυρεοειδίτιδα που παρατηρείται συχνά μετά τον τοκετό (postpartum thyroiditis) μπορεί επίσης να προκαλέσει την εμφάνιση βρογχοκήλης στις γυναίκες.
Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα που θα πρέπει να θέσουν την υποψία βρογχοκήλης;
Συνήθως η βρογχοκήλη εμφανίζεται σαν μία διόγκωση στον τράχηλο. Η διόγκωση αυτή μπορεί να γίνει αντιληπτή είτε από τον ίδιο τον ασθενή (οπτικά ή με την ψηλάφηση του τραχήλου) είτε από τα άτομα του περιβάλλοντός του. Η διόγκωση αυτή εμφανίζεται σταδιακά και προοδευτικά και δεν προκαλεί αρχικά κάποια συμπτώματα στον ασθενή ή μπορεί να υπάρχουν κάποια ασαφή ενοχλήματα, όπως αίσθημα βάρους ή πίεσης στον τράχηλο, αίσθημα ξένου σώματος, βήχας κλπ. Όταν εντούτοις το μέγεθος του θυρεοειδούς αυξηθεί σημαντικά μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα από την πίεση των διπλανών οργάνων από το διογκωμένο θυρεοειδή αδένα. Συνήθως πιέζεται η τραχεία και στην περίπτωση αυτή ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια) ή συριγμό (‘σφύριγμα’) στην εισπνοή. Σπανιότερα μπορεί να πιέζεται ο οισοφάγος και σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει δυσκολία στην κατάποση (δυσκαταποσία) ή αίσθημα πνιγμού. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί βραχνάδα λόγω πίεσης ή διήθησης του λαρυγγικού νεύρου.
Στους ασθενείς με βρογχοκήλη η λειτουργία του θυρεοειδούς διατηρείται συχνά φυσιολογική. Μπορεί εντούτοις η βρογχοκήλη να συνοδεύεται από αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς, όπως στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves’) ή στην πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη. Σε αυτή την περίπτωση παρατηρούνται -μαζί με τα συμπτώματα της βρογχοκήλης – και τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού (ταχυκαρδίες, νευρικότητα, απώλεια βάρους, εφιδρώσεις κλπ.). Σε άλλες πάλι περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει – μαζί με την βρογχοκήλη – υποθυρεοειδισμός και σε αυτή την περίπτωση παρατηρούνται τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού (υπνηλία, ατονία, αύξηση σωματικού βάρους κλπ.).
Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί πόνος στον τράχηλο. Στον ασθενή με βρογχοκήλη ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα ή (σπάνια) σε αιμορραγία μέσα σε έναν όζο της βρογχοκήλης. Η ταχεία αύξηση του μεγέθους της βρογχοκήλης μπορεί να οφείλεται σε παρουσία καρκίνου, θυρεοειδίτιδας ή αιμορραγίας μέσα στο θυρεοειδή (σε έναν όζο αυτού).
Πώς τίθεται η διάγνωση της βρογχοκήλης;
Συχνά η αρχική διάγνωση τίθεται από τον ίδιο τον ασθενή ή τα άτομα του περιβάλλοντός του που παρατηρούν την ύπαρξη μιας διόγκωσης στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου. Η διάγνωση επίσης μπορεί να τεθεί στα πλαίσια της εξέτασης του ασθενούς από το γιατρό, ο οποίος μπορεί να ανακαλύψει με την κλινική εξέταση (επισκόπηση και ψηλάφηση) μία μάζα στον τράχηλο. Η μάζα αυτή παρακολουθεί τις κινήσεις κατάποσης που εκτελεί ο ασθενής όσο ο γιατρός τον εξετάζει με την ψηλάφηση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται σήμερα με τον σύγχρονο απεικονιστικό έλεγχο, που – για τις παθήσεις του θυρεοειδούς – περιλαμβάνει κατά βάση το υπερηχογράφημα του τραχήλου. Στο υπερηχογράφημα μπορεί να μετρηθούν επακριβώς οι διαστάσεις του θυρεοειδούς και να απεικονιστεί η ηχομορφολογία του. Έτσι μπορεί να γνωρίζουμε αν η διόγκωση του θυρεοειδούς οφείλεται σε διάχυτη ομοιογενή αύξηση των διαστάσεών του (διάχυτη βρογχοκήλη) ή στην παρουσία όζων (πολυοζώδης βρογχοκήλη). Μπορούμε επίσης να γνωρίζουμε αν ο θυρεοειδής έχει επεκταθεί – λόγω της σημαντικής αύξησης των διαστάσεών του – και στο θώρακα (μεσοθωράκιο) πίσω από το στέρνο ή τις κλείδες. Στην τελευταία αυτή περίπτωση πρόκειται για την λεγόμενη καταδυόμενη βρογχοκήλη. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία (π.χ. για να αξιολογηθεί το βάθος στο οποίο καταδύεται μία καταδυόμενη βρογχοκήλη στο θώρακα). Το σπινθηρογράφημα δεν χρησιμοποιείται σήμερα τόσο συχνά όσο στο παρελθόν. Αν υπάρχει υποψία καρκίνου στον ασθενή με βρογχοκήλη μπορεί να γίνει παρακέντηση της ύποπτης βλάβης με λεπτή βελόνη (κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση).
Ένα συνηθισμένο σενάριο σήμερα είναι η τυχαία διάγνωση της βρογχοκήλης σε έναν ασθενή που δεν αισθάνεται κανένα σύμπτωμα και που υποβάλλεται σε απεικονιστικό έλεγχο (π.χ. υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία) για κάποιο άλλο λόγο, όπως για έλεγχο καρωτίδων ή για διερεύνηση μιας πνευμονοπάθειας. Όχι σπάνια, σε τέτοιες περιπτώσεις – πέραν των ευρημάτων που αφορούν το βασικό πρόβλημα του ασθενούς για το οποίο γίνεται ο έλεγχος – προκύπτει σαν τυχαίο εύρημα η διάγνωση της βρογχοκήλης.
Τι περιλαμβάνει η αντιμετώπιση της βρογχοκήλης και σε ποιες περιπτώσεις το χειρουργείο είναι μονόδρομος;
Η αντιμετώπιση της βρογχοκήλης θα πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Για παράδειγμα, αν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός (τοξική βρογχοκήλη) θα πρέπει ο ασθενής να υποβάλλεται στη σωστή θεραπεία για τη ρύθμιση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Σε περίπτωση υποθυρεοειδισμού θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή (θυρεοειδικές ορμόνες) για τη βελτιστοποίηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Παράλληλα ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε προσεκτικό έλεγχο ώστε να διαπιστωθεί η αιτιολογία της βρογχοκήλης και να αντιμετωπιστεί ανάλογα. Για παράδειγμα στις θυρεοειδίτιδες μπορεί να απαιτηθεί συχνά η χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή και κορτιζόνης. Ιδιαίτερη σημασία έχει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο να υποκρύπτεται καρκίνος. Σήμερα αυτό μπορεί να γίνει με το συνδυασμό υπερηχογραφήματος και FNA (παρακέντηση με λεπτή βελόνη).
Στη βρογχοκήλη, χειρουργική επέμβαση θα απαιτηθεί στις εξής περιπτώσεις:
- Όταν υποκρύπτεται καρκίνος ή όταν υπάρχει υποψία καρκίνου.
- Όταν το μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα είναι σημαντικά αυξημένο. Συχνά στις περιπτώσεις αυτές συνυπάρχουν και τα πιεστικά φαινόμενα που έχουν περιγραφεί παραπάνω.
- Όταν η διόγκωση του θυρεοειδούς δημιουργεί αισθητικού τύπου πρόβλημα στον/στην ασθενή.
- Όταν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός (τοξική βρογχοκήλη), που δεν ελέγχεται με τη φαρμακευτική αγωγή.
Στην περίπτωση της χειρουργικής θεραπείας, πόσο σύντομη είναι η ανάρρωση του ασθενή και πότε μπορεί να επανέλθει στην καθημερινότητά του;
Η βρογχοκήλη αντιμετωπίζεται χειρουργικά με ολική θυρεοειδεκτομή. Η εισαγωγή του ασθενούς γίνεται το πρωί της ημέρας της επέμβασης. Στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού θυρεοειδούς η επέμβαση αυτή διαρκεί περίπου 1.5 ώρα. Στη συνέχεια, στο θάλαμο του ασθενούς, σταματά η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών («αφαιρείται ο ορός»), ο ασθενής κινητοποιείται, σιτίζεται κανονικά και εξέρχεται της κλινικής την επομένη της επέμβασης. Η νοσηλεία δηλαδή διαρκεί ένα 24ωρο. Με το εξιτήριο ο ασθενής επιστρέφει πρακτικά άμεσα στην καθημερινότητά του. Είναι σε θέση να εκτελέσει τις συνήθεις καθημερινές του δραστηριότητες, αποφεύγοντας εντούτοις για λίγες ημέρες την έντονη σωματική καταπόνηση. Ο πόνος είναι ελάχιστος (ελέγχεται με παρακεταμόλη [Depon]). Η επούλωση της τομής ολοκληρώνεται σε μία εβδομάδα μετά την επέμβαση. Η φροντίδα της τομής στο σπίτι είναι εξαιρετικά απλή και γίνεται από τον ίδιο ασθενή για μία εβδομάδα, χωρίς να χρειάζεται επισκέψεις σε ιατρείο ή νοσοκομείο. Δεν χρειάζεται να κοπεί ράμμα, γιατί για τη σύγκλειση της τομής γίνεται πλαστική ενδοδερμική ραφή με πολύ λεπτό απορροφήσιμο ράμμα (δηλαδή ράμμα που ‘φεύγει’ μόνο του [απορροφάται]). Μετά την εβδομάδα η τομή μένει ανοικτή καθώς έχει επουλωθεί και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδική επουλωτική κρέμα για ακόμη καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.